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Article 5 - Graduation des niveaux de soins





Article 5 : Graduation des niveaux de soins

Les acteurs du réseau conviennent de se conformer aux dispositions de la charte constitutive et aux conclusions des conventions de partenariat reprises dans chacun des domaines suivants :

 Organisation des soins obstétricaux,

 Organisation des transferts in-utero,

 Organisation des transferts postnataux.

 1) ORGANISATION DES SOINS OBSTETRICAUX

Toute maternité doit être capable d’assurer les premiers soins lors de détresse inopinée du nouveau-né.

Trois impératifs :

- de qualité reposant sur la non-séparation de la mère et de l’enfant ainsi que la proximité géographique et l’accessibilité de la prise en charge pour les mères et les familles.

- d’équité permettant d’offrir à toute femme quel que soit son lieu de résidence dans l’Artois et pour un même niveau de risque obstetrico-néonatal, un accès à des soins périnataux équivalents.

- de sécurité dont les décrets du 9 octobre 1998 et les recommandations des Commissions techniques de la naissance précisent les normes et les principes fondateurs.

Principes d’action :

- Le repérage précoce des risques médico-psycho-sociaux en collaboration avec les libéraux de terrain, les professionnels des unités territoriales de prévention et d’action sociale des Départements, afin d’adapter le type de prise en charge de la mère, des parents et du nouveau-né, 

- Une organisation en réseau de la prise en charge de la grossesse, de la naissance et du suivi en post-partum de la mère et du nouveau-né selon les facteurs de vulnérabilité médico-psycho-sociaux,

- L’orientation des mères vers le lieu de naissance adapté aux facteurs de risques dépistés en fonction du terme de la grossesse et en particulier des femmes à risque d’accouchement très prématuré,

- Une adaptation des structures de naissances aux types de prestations qu’elles doivent assumer en adéquation avec les décrets du 09 octobre 1998, que ce soit en terme de capacités, d’équipements, de locaux ou de ressources professionnelles.

- Une organisation permettant au sein de tout site de naissance une disponibilité des produits sanguins labiles dans des délais de sécurité,

- Un lien étroit entre tout site de naissance avec une réanimation adulte et avec un site d’embolisation artérielle.

2) ORGANISATION DES TRANSFERTS (in utéro ou post-nataux)

Qu’il s’agisse de transferts in utero ou de transferts postnataux, ils doivent permettre de maintenir la proximité entre la mère et l’enfant tout en assurant leur sécurité.

Ils comportent deux temps :

 un temps de régulation

 un temps de transport

Le critère sécurité répond aux différentes pathologies dont la gravité définit le niveau de soins exigé (II ou III).

Le critère proximité doit prendre en compte la distance entre les services envoyeurs et receveurs ainsi que le domicile des parents.

2.1) Les transferts in utéro

Les néonatologues sont très attachés à cette pratique qui a prouvé son efficacité en diminuant la morbidité à long terme. Elle comprend deux temps aussi, la régulation et le transport.

Le SAMU et ses moyens se mettront à la disposition des services prescripteurs de ces transferts (gynécologues-obstétriciens, pédiatres, anesthésistes) et analyseront ensemble les moyens nécessaires à la protection de la mère et de l’enfant pendant le transport.

Par dérogation spéciale, le SAMU 62 pourra être appelé directement par les maternités du Bassin de Vie situé dans le département du Nord (Hôpital de Douai et Clinique Saint Amé) en cas de transfert in-utéro vers Arras ou vers Lens.

2.1.1) Indications de transferts in utero vers un centre de niveau III ( Arras ou Lens)

(Elles sont données à titre indicatif et doivent faire l’objet de réévaluations permanentes entre les équipes)

Menace de grande prématurité entre 24 et 31 SA

- Rupture très prématurée des membranes
- Béance cervico-isthmique
- Menace d’accouchement prématuré sévère
- Infection ovulaire

Grossesses multiples
Chaque fois qu’elles comportent un risque élevé de terminaison précoce ou de pathologie grave

- Grossesses multiples > 2
- Hydramnios
- Grossesses monochoriales
- Syndrome transfuseur-transfusé

Pathologies maternelles et materno-foetales indiquant l'extraction très prématurée

- Prééclampsie sévère
- HELLP syndrome
- RCIU sévère avant 32 SA ou poids estimé < 1500 g

Pathologies maternelles laissant prévoir une anesthésie difficile

- Cardiopathies sévères
- Insuffisance respiratoire grave
- Pathologie endocrinienne grave ou déséquilibrée
- Pathologies rénales graves
- Pathologies Immunitaires graves
- Hémopathies graves
- Antécédents d’accidents ou d’incidents anesthésiques
- Allergies graves (curares, latex…)
- Toutes pathologies maternelles sévères ou déséquilibrées. 

2.1.2) Les pathologies fœtales malformatives nécessitant une prise en charge spécialisée chirurgicale urgente sont transférées vers la maternité Jeanne de Flandre.

- Hernies diaphragmatiques
- Pathologies thoraciques extra-cardiaques
- Pathologies digestives (omphalocèles, laparoschisis, occlusions….)
- Pathologies malformatives cardiaques surtout si transposition des gros vaisseaux

2.1.3) Les contre-indications au transfert.

Si l’extraction de l’enfant est une urgence absolue, elle prime sur la notion de transfert in utero.

- Hématome rétro-placentaire
- L’accouchement imminent
- La crise d’éclampsie
- La souffrance foétale aiguë majeure
- Hémorragie obstétricale à hémodynamique instable.

2.1.4) Indications du transfert in utero vers un centre de niveau II(potentiel)
(Arras, Douai, Lens)

- Menace de prématurité entre 32 et 34 SA révolues

2.2) Retransfert in-utéro

Le retransfert de la parturiente s’impose vers la maternité d’origine, après accord des deux équipes médicales lorsque la situation obstétricale s’améliore et que le risque de prématurité est raisonnablement écarté.

2.3) Les transferts post-nataux

2.3.1) La régulation

Elle se fait à deux niveaux :

- Un premier niveau décentralisé à l’échelon du bassin de vie entre médecins obstétriciens ou néonatologues des services demandeurs et les néonatologues des services receveurs.

- Elle peut se faire à un niveau centralisé au SAMU-Centre 15 à Lille sur demande médicale pour conseil, pour assurer le transport d’un nouveau-né nécessitant des soins techniques réalisés uniquement par le SMUR pédiatrique, ou pour palier à l’indisponibilité de l’équipe du bassin de vie en particulier la nuit et le week-end.

2.3.2) Le transport

Il est proposé 3 niveaux de transport :

- Transport néonatal paramédicalisé qui concerne les transports de nouveau-nés + >32 SA et/ou > 1500 g stable,

- sans détresse respiratoire, 
- sans trouble de conscience, 
- avec une hémodynamique normale, 
- sans cathéter central, 
- à partir des maternités de niveau I vers un centre périnatal de niveau IIA.

- Transport néonatal médicalisé qui concerne les transports de nouveau-nés

- < 32 SA et/ou 1500 g, 
- tout nouveau-né avec une FIO2 > 0,30, 
- instable (détresse respiratoire, neurologique ou vitale ), 
- à partir des maternités de niveau I ou II A vers un centre périnatal de niveau II B ou III du bassin de vie.

- Transport néonatal SMUR pédiatrique qui concerne les transports de nouveau-nés,

- < 32SA et/ou < 1500 g, 
- tous nouveau-nés avec FIO2 > 0,30, 
- instable et/ou chirurgical, 
- à partir des maternités de niveau I ou IIA vers un centre périnatal de niveau IIB ou III du bassin Métropole ou entre les 6 niveaux III de la région (recours au NO, monoxyde d’azote HFO, ventilation par oscillation haute fréquence) et vers ou à partir des centres périnataux extra-régionaux.

2.3.3) Principes généraux

Ils se font en fonction de la pathologie des nouveau-nés et de la capacité de prise en charge néonatale de chaque site vers un niveau de soins néonatal supérieur II ou III.

Ils sont décidés par les médecins (obstétricien ou pédiatre) de la maternité ou du service demandeur. La régulation est réalisée entre les médecins du service demandeur et les néonatologues du service receveur qui estiment le niveau de soins requis par l’état du nouveau-né et la nécessité d’un transport médicalisé.

La décision de médicaliser le transport est sous la responsabilité du médecin demandeur et justifie sa présence sur place jusqu’à l’arrivée de l’équipe médicalisée qui assurera le transport.

2.3.4) Modalités de transfert

Administrativement, ils sont réalisés par des ambulances privées sous convention avec les établissements du réseau qui accueillent des nouveau-nés ou par le SAMU d’Arras pour l’hôpital d’Arras.

Le décret 98900 du 9 octobre 1998, article 1er D 712.101, exige la présence permanente tous les jours de l’année, dans un service de niveau III, 24H/24, d’au moins un pédiatre justifiant d’une expérience attestée en réanimation néonatale. En cas de médicalisation du transfert, celle-ci est assurée par le néonatologue du centre de niveau III concerné (Arras ou Lens) pendant les heures ouvrables.

La nuit, le week-end et les jours fériés, le transport médicalisé sera assuré par l’un des deux néonatologues de garde dans l’un des deux niveaux III (Arras ou Lens) sous couvert du médecin pédiatre de garde également sur place dans chacun des deux hôpitaux.

Ce n’est qu’en cas d’indisponibilité réelle des deux néonatologues du bassin de vie( sortie pour un transport, pathologie grave et instable d’un nouveau-né hospitalisé interdisant l’éloignement temporaire du néonatologue de garde, accouchement imminent d’un enfant prématuré < 32SA) qu’il sera fait appel au SMUR Pédiatrique Régional pour assurer le transport médicalisé d’un nouveau-né dans le bassin de vie.